会員様ご逝去連絡

「愛の保険」会員様 ご逝去された場合、下記のフォームよりご連絡をお願いたします。

    会員様の会員番号必須
    会員様のお名前必須
    ご逝去の年月日必須
    ご報告者様お名前必須
    ご報告者様電話番号必須
    ご報告者様メールアドレス(任意)
    会員様とのご関係必須
    その他(任意)